Application form

Date format filling day.month.year(sample: 25.12.2019)

Формат заполнения даты день.месяц.год(пример: 25.12.2019)

Position 1:

Position 2:

Readiness:

Last salary:

Your photo:

Main Info:

First Name:

Last Name:

Father's Name:

Date Of Birth:

Seaman's Book №:

Passport(Traveling) №:

Place of birth:

Citizenship:

City:

Main addres:

Date of issue:

Phone:

Phone 2:

Skype:

Email:

Valid until:

Next of Kin info:

Next of Kin Name:

Relationship:

Phone:

Main addres:

Height:

Weight:

Marital status:

Single

Married

Divorced

Widower

Overalls:

Shoes:

Eyes:

Hair:

USA Visa Info:

Number:

Date of issue:

Valid until:

Schengen Visa Info:

Number:

Date of issue:

Valid until:

1/3

Sea Expirience

Record 1:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 2:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 3:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 4:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 5:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 6:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 7:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

Record 8:

Company:

Vessel:

Type:

DWT:

Engine:

Rank:

From:

To:

2/3

Certificates

National Certificate of Competency:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Endorsement:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Certificate of Competency 2:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Endorsement 2:

Number:

Date issued:

Valid until:

GMDSS GENERAL IV/2:

Number:

Date issued:

Valid until:

GMDSS RESTRICTED:

Number:

Date issued:

Valid until:

GMDSS ENDORSEMENT:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Oil Tanker V/1:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Liquefied Gas Tanker V/1:

Number:

Date issued:

Valid until:

National Liquid Chemical Tanker V/1:

Number:

Date issued:

Valid until:

Crude Oil Washing:

Number:

Date issued:

Valid until:

Inert Gas Systems:

Number:

Date issued:

Valid until:

Danger/Hazard Cargo B-V/4;5:

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker familiarization V/1:

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker Basic (Oil/Chemical):

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker Basic Gas V/1-2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker Basic Special (Oil) V/1-2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker Basic Special (Chem.) V/1-2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Tanker Basic Special (L Gas) V/1-2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Ro-Ro Passenger V/2-3:

Number:

Date issued:

Valid until:

Passenger other then Ro-Ro:

Number:

Date issued:

Valid until:

Basic safety training and instruction VI/I:

Number:

Date issued:

Valid until:

Proficiency in Survival Craft VI/2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Proficiency in fast rescue boats:

Number:

Date issued:

Valid until:

Fire Fighting advanced VI/3:

Number:

Date issued:

Valid until:

Medical first aid VI/4-1:

Number:

Date issued:

Valid until:

Medical care VI/4-2:

Number:

Date issued:

Valid until:

Radar Observer Radar Simulator:

Number:

Date issued:

Valid until:

Radar Navigation - Mng.Level:

Number:

Date issued:

Valid until:

ARPA:

Number:

Date issued:

Valid until:

Restricted R.T Comm.Course:

Number:

Date issued:

Valid until:

Bridge Team mgmt:

Number:

Date issued:

Valid until:

Ship's Handling Certificate:

Number:

Date issued:

Valid until:

ECDIS VI/4-1:

Number:

Date issued:

Valid until:

Engine Room Management:

Number:

Date issued:

Valid until:

Electrical&Electronic equipment:

Number:

Date issued:

Valid until:

Ship security officer (ISPS code):

Number:

Date issued:

Valid until:

Ship safety officer IMOA741(18):

Number:

Date issued:

Valid until:

ISM code:

Number:

Date issued:

Valid until:

Breathing Apparatus:

Number:

Date issued:

Valid until:

Security Awareness:

Number:

Date issued:

Valid until:

Risk Assessment:

Number:

Date issued:

Valid until:

Designated security duties:

Number:

Date issued:

Valid until:

Incedent and Accident Investigation:

Number:

Date issued:

Valid until:

Ship Security:

Number:

Date issued:

Valid until:

Yellow Fever Vaccination Certificate:

Number:

Згода:

Я, вiдповiдно до Закону України "Про захист персональних даних" (далі - Закон) даю згоду ТОВАРИСТВУ З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ЛЕОМАР" на обробку моїх персональних даних, отриманих з первинних джерелах відомостей про фізичну особу (паспортні дані, в тому числі громодянство, прізвище, ім'я та побатькові, дата та місце народження, зареєстроване місце проживання/перебування тощо; особисті відомості - вік, стать, національність, сімейний стан, склад сім'ї та дані членів родини; відомості щодо розміру одягу та взуття; відомості щодо освіти, професії, спеціальності, іншої кваліфікації та дозволів, необхідних для працевлаштування; відомості про попередній досвід роботи; відомості про працевлаштування на момент виїзду; контактні дані- фактичне місце проживання, номери телефонів, адреса електронної пошти; зображення(фотографія); реквізити банківського рахунку) та вразливих персональних даних (відомості, що стосуються здоров'я, необхідні для здійснення прав та виконання обов'язків у сфері трудових відносин відповідно до закону), будь-яких відомостей, які надаю про себе, що здійснюеться з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері управоіння людськими ресурсами, зокрема, кадровим потенціалом.Також даю згоду на використання моїх персональних даних відповідно до положень ст. 10 віщевказаного Закону, в т.ч. на надання права доступу до них згідно зі ст. 16 Закону та їх передачу (включаючи транскордонну передачу) будь-яким третім особам - віключно відповідно до визначеної мети їх обробки

Згоден:

Так, я згоден на обробку моїх персональних данних

Date issued:

Valid until:

3/3

IN MEMORIAM: Cpt. Yevgeniy Peschanskyy

Application form